■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식](가) <개정 2014.6.30>
희생자신고서(후유장애인용)
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자
신고인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
희생자	성명(한글) (한자)	생년월일	성별 [ ]남 [ ]여
등록기준지
주소	전화번호
피해상황	발생 일시	당시 연령	당시 직업
주요 내용
의료지원금 지급 검토사항
후유장애 내용	「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령」 별지 제1호서식(나)에 작성
향후 치료비	[ ]필요 [ ]불필요
개호비	[ ]필요 [ ]불필요
보조장구 구입비	[ ]필요 [ ]불필요
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법」 제4조제2항 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 희생자(후유장애) 신고를 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회위원장	귀하
구비서류	1. 국립종합병원, 의과대학부속병원 또는 실무위원회가 지정하는 병원에서 발급한 진단서 2. 신고사유를 소명할 수 있는 증명자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 제주4ㆍ3사건 당시 제주도에 거주한 사람 중 2명이 각각 또는 연명으로 작성한 「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령」별지 제3호서식에 따른 보증서	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식](나) <개정 2012.9.14>
후유장애 내용
인적 사항	성명 (한자)	생년월일	성별	주소
	( )
※ 6하원칙에 따라 상세하게 기재

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호서식](가) <개정 2012.9.14>
희생자신고서(사망자, 행방불명자용)
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자
신고인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
희생자	성명(한글) (한자)	생년월일	성별 [ ] 남 [ ] 여
신고사유	[ ] 사망 년 월 일 사망
[ ] 행방불명 년 월 일경 행방불명
당시 등록기준지
당시 주소
※ 2명 이상일 경우 「제주 4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령」 별지 제2호 서식(나)를 사용	사망(행방불명) 경위	※ 6하원칙에 따라 기재
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제4조제2항 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 희생자 및 유족신고를 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회위원장	귀하
구비서류	1. 희생자(사망자)의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부(제적등본은 가족관계 기록사항에 관한 증명서로 관련자와 신고인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신고인이 사망자ㆍ행방불명자의 유족인 경우에만 제출합니다). 다만, 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본으로 확인할 수 없는 경우에는 그 사유서 1부 2. 신고 사유를 소명할 수 있는 증명자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 제주4ㆍ3사건 당시 제주도에 거주한 사람 중 2명이 각각 또는 연명으로 작성한 「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령」별지 제3호서식에 따른 보증서	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호서식](나) <개정 2012.9.14>
희생자
성명(한자)			( )				생년월일				성별		[ ]남 [ ]여
신고 사유		[ ]사망	년 월 일 사망
		[ ]행방불명	년 월 일경 행방불명
당시 등록기준지
당시 주소
사망(행방불명) 경위						※ 6하원칙에 따라 기재
희생자
성명(한자)				( )				생년월일				성별	[ ]남 [ ]여
신고 사유	[ ]사망			년 월 일 사망
	[ ]행방불명			년 월 일경 행방불명
당시 등록기준지
당시 주소
사망(행방불명) 경위					※ 6하원칙에 따라 기재

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호서식](다) <개정 2012.9.14>
희생자의 유족 명단
성명 (한자)	생년월일	희생자와의 관계	등록기준지	주소
		의
( )
		의
( )
		의
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		의
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		의
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		의
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		의
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		의
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		의
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		의
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		의
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		의
( )
		의
( )
		의
( )

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호의2서식](가) <개정 2012.9.14>
희생자신고서(수형자용)
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자
신고인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
희생자	성명(한글) (한자)	생년월일	성별 [ ] 남 [ ] 여
등록기준지
주소	전화번호
피해 상황	발생 일시	당시 연령	당시 직업
주요 내용
수형사항 ※ 구체적인 경위는 「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령」 별지 제2호의2서식(나)에 작성
형 선고일	복역 장소	형량	수형 내용	출소일
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법」 제4조제2항 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 희생자 및 유족 신고를 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회위원장	귀하
구비서류	1. 희생자(수형자)의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부(제적등본은 수형사실 이후 사망한 사람의 경우에만 해당합니다). 다만, 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본으로 확인할 수 없는 경우에는 그 사유서 1부 2. 신고사유를 소명할 수 있는 증명자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 제주4ㆍ3사건 당시 제주도에 거주한 사람 중 2명이 각각 또는 연명으로 작성한 「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령」별지 제3호서식에 따른 보증서	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호의2서식](나) <개정 2012.9.14>
수형사실 내용
희생자 인적 사항	성명 (한자)	생년월일	성별	주소
	( )
※ 6하 원칙에 따라 상세하게 기재
210mm×297mm[백상지 80g/㎡])

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호의2서식](다) <개정 2012.9.14>
희생자의 유족 명단
성명 (한자)	생년월일	희생자와의 관계	등록기준지	주소
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
( )

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호의3서식] <개정 2012.9.14>
희생자의 유족신고서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호					접수일자
신고인	성명(한글) (한자)						생년월일
	주소
	희생자와의 관계 의						전화번호
희생자	성명(한글) (한자)			생년월일			성별 [ ] 남 [ ] 여
	희생 유형			희생자 결정일
	당시 등록기준지
	당시 주소
유족	성명(한글) (한자)			생년월일			희생자와의 관계 의
	등록기준지
	주소
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법」 제4조제2항 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 희생자의 유족 신고를 합니다.
년 월 일
신고인						(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회위원장								귀하
구비서류		1. 유족임을 입증할 수 있는 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부(제적등본은 가족관계 기록사항에 관한 증명서로 희생자와 신고인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신고인이 사망자ㆍ행방불명자의 유족인 경우에만 해당합니다). 다만, 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본으로 확인할 수 없는 경우에는 그 사유서 1부 2. 신고사유를 소명할 수 있는 증명자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 제주4ㆍ3사건 당시 제주도에 거주한 사람 중 2명이 각각 또는 연명으로 작성한 「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령」별지 제3호서식에 따른 보증서								수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2012.9.14>
보증서
대상자 인적 사항	성명 (한자)		생년월일	성별	등록기준지(주소)		비고
							※ 2명 이상의 경우 이면서식에 기재
	( )
확인사항			※ 사건 당시 상황을 6하원칙에 따라 상세하게 기술(증빙자료 첨부 등)
위 사항은 사실과 다름이 없음을 보증합니다.
년 월 일
(보증인):		주소				성명	(서명 또는 인)
		생년월일				(전화번호:	)
(보증인):		주소				성명	(서명 또는 인)
		생년월일				(전화번호:	)

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2014.6.30>
희생자신고 접수대장
								(접수기관: )
접수 번호	접수 월일	신고인		희생자						비고
		성명	주소	구분(성명)				생년월일	등록기준지 (주소)
			전화번호	① 사망자	② 행방 불명자	③ 후유 장애인	④ 수형자

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제5호서식] <개정 2012.9.14>
재심의신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호							접수일자
신청인	성명(한글) (한자)								생년월일
	주소
	희생자와의 관계 의								전화번호
희생자	성명(한글) (한자)				생년월일				성별 [ ] 남 [ ] 여
	등록기준지
	주소								전화번호
	피해 상황		발생 일시		당시 연령				당시 직업
			주요 내용
신청사유
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법」 제12조 및 같은 법 시행령 제10조, 제13조 및 제14조에 따른 희생자 및 유족 결정 또는 의료지원금 및 생활지원금의 지급 결정에 관하여 이의가 있어 재심의를 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복위원회위원장								귀하
첨부서류		재심의 신청사유를 증명할 수 있는 자료 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]